作者：賴榮年 中西醫整合醫師
養和中醫首席顧問
愛群醫療機構總院長
前中國醫藥大學附設醫院副院長 / 前中國醫藥大學教授
乳癌病友在持續接受化療、標靶治療、荷爾蒙等療程的過程中，常會詢問還要打/吃多久？一開始腫瘤科醫師說荷爾蒙要服用五年，現在五年了，怎麼研究又說要吃十年比較好呢！
現有追蹤工具的不足
常用的腫瘤指標如CEA、CA153，由於其預測惡化的高「不準」率，用於治療後成效的參考價值有限。況且，早期乳癌儘管完成了所有標準治療（切除腫瘤及化療、標靶治療、荷爾蒙等全身性輔助治療），經長期追蹤仍約有30%的病友會在數年後發生癌轉移。
因此，現況是，病友往往在自己還沒有摸到或沒有被例行檢查出來之前，都「假設」癌症被「良好」地控制中，直到有一天，部分病友自己摸到或超音波、X光、MRI照出來（一般約莫已長到0.5公分，是最小可被偵測到的大小，意謂著約已長到五億顆腫瘤細胞的數量），才發現已經復發，或甚至已經惡化、轉移到其他器官了（約有25%至40％的乳癌病友轉移到骨骼、肺部、肝臟與腦部）。乳癌病友真的迫切需要更有效率的追蹤評估工具！
基因檢測的突破與限制
近十年來，由於基因檢測技術的成熟，分別有 OncoType DX® 等幾家公司投入臨床服務，竟發現有些病友接受化療是不必要的治療，基因檢測無疑是嘉惠乳癌病友的一大發明！
可惜的是，這個突破性技術僅限適用於荷爾蒙陽性、HER2陰性的族群。而且，依據我臨床的病例觀察，報告中診斷的高復發風險，非常有預測未來病情走向的參考價值。例如，我有病友被評為復發高風險，結果不到兩年，該病友病症不但復發而且已經轉移到骨頭了。因此，我強烈建議，基因檢測一旦評為高復發風險的族群，除了接受標準療法外，積極尋求我提倡的「多元管理」治療策略，才是上策！
然而，對病友而言，這類基因檢測並無法「精準」地提供臨床醫師是否要「即時」調整治療方向、用藥的建議或參考！
液態切片與循環腫瘤細胞（CTCs）
乳癌細胞在乳房局部成長過程中，部分的乳癌細胞已經由原乳癌腫瘤脫落，悄悄地進入血液循環中（即使治療後，乳癌細胞仍可能持續進入血液循環中）。這些癌細胞被稱為**「循環腫瘤細胞」（circulating tumor cells．CTCs）**，這就是乳癌細胞轉移到遠處器官的開始。
過去十年，由於基因體學、蛋白質體學的檢查及研究有了長足的進展，發展出液態切片（liquid biopsy）的診斷技術，可以透過抽血，即可收集並辨識出血液中的CTCs數量。這無疑是一個「即時」、「精準」回答了所有持續接受化療、標靶治療、荷爾蒙等治療癌友的疑問：「到底是不是被『良好』地控制中呢」！
目前各大醫學中心、生技公司都已提供CTCs的檢測服務。以通過美國藥物食品管理局（FDA）批准的CellSearch檢測系統為例，陽性定義為7.5～22.5毫升血液中有1顆以上CTC。如果發現5顆以上CTC，約有50％的機率已經轉移了。研究學者們也證實了血中CTC數量上升，可預測病情在短期內惡化，臨床醫師就可以做為評估標準治療是否被「良好」控制的判斷。
我個人強烈推薦每位乳癌病友都應該接受治療前、後至少二次的檢測比較。對於高風險復發的病友，更是在急性期建議每三個月追蹤一次。我個人主要是看CTCs檢測報告中「有沒有」CTC，及治療前、後CTC數量是上升或是下降，作為評估病友所接受的各種治療是否有效的判斷，並必要時，滾動式調整我「多元管理」策略的治療選項或劑量。
然而，為什麼這麼好的檢測項目，截至目前美國臨床腫瘤醫學會（ASCO）對「轉移性乳癌治療準則」尚未將CTC計量作為臨床應用準則呢？這個與我不單獨用CTCs數量作為轉移與否的參考，道理是一樣的。因為CTCs存在著活躍而彈性的上皮及間質之間的轉換（上皮細胞間質轉化，epithelial-mesenchymal transition．EMT）。目前的CTC檢驗主要是用腫瘤細胞的上皮標誌物進行特徵化檢驗，因此，就算不到（或是漏算了）轉化為間質腫瘤細胞的數量，這產生一個嚴重的問題，就是用數量的多寡來判斷有沒有轉移，是不夠準的（因為沒有全算到）。再者，間質腫瘤細胞的數量上升或其佔比增加，才是癌症轉移的關鍵指標，也是誘發癌細胞產生幹細胞特性，及是乳癌復發、轉移、產生治療抗藥性的最重要的原因。雖然科學家還在努力研發各種方法想把間質腫瘤細胞的數量算清楚，不過在技術還沒有成熟之前，CTCs檢測報告應先保守地做為評估治療有沒有效的「即時」工具為宜。
更精準的追蹤評估工具
那，有沒有既「即時」又「精準」的檢測，可以判斷乳癌的轉移呢？答案是肯定的。
既然科學家們知道上皮細胞間質轉化（EMT）是癌症轉移的關鍵機制，他們就聚焦偵測一群會誘發或活化EMT的蛋白質、受體（receptor）變化。這其實等同於第一時間了解到幫助腫瘤血管新生、腫瘤生長、轉移等功能的「血管內皮生長因子受體」（VEGF receptor．VEGFR）、「表皮生長因子受體」（EGFR．(EXON18~21)）的高低，及可以預測乳癌轉移、產生抗藥性、對治療反應不佳及存活率下降的Vimentin (VIM)、EMT-TFs、TWIST1及ALDH1等蛋白的「表現」（expression）。
這樣與CTCs數量（或循環腫瘤細胞染色體，microRNA、ctDNA）結合一併解讀的檢測報告，非常有幫助於更了解到底病友體內被腫瘤細胞建立的「腫瘤微環境」，到了多烏煙瘴氣的程度。對於高復發風險的病友，臨床醫師可以及早停止使用無效的，改更換（或增加）使用更針對性有效藥物（如免疫療法、抑制血管增生製劑）。
這樣一個既「即時」又「精準」的追蹤評估工具，應該是每一位臨床醫師為了「治得明明白白」所夢寐以求的報告吧！而對癌友而言，可以定期知道乳癌是否「治癒」或是已被控制住了，才能過著「免於恐懼」的正常人生活呀！