作者：賴榮年 中西醫整合醫師
養和中醫首席顧問
愛群醫療機構總院長
前中國醫藥大學附設醫院副院長 / 前中國醫藥大學教授
如果我們將「痊癒」定為乳癌治療的終極目標，那麼在具有永生不死、持續分裂能力的**「癌症幹細胞」**被清除前，「痊癒」顯然是不可能的任務！樂觀一點的說法是：「只要持續研究癌症幹細胞DNA的修復機制，科學家們或許能在不久的將來發展出更具針對性的治療方案，真正剿滅癌細胞！」所以，現階段，治療 III、IV 期乳癌，要確定治到「痊癒」，不但難，而且真的很難！
乳癌的複雜性：從分類到幹細胞
隨著乳癌的研究進展，我們發現乳房腫瘤內和腫瘤間的乳癌細胞存在著多元性的複雜狀態。乳癌的傳統分類除了依「腫瘤大小」、「淋巴腺受侵犯顆數」、有無發生「遠端轉移」的零期到 IV 期之外，更進一步根據病理鏡檢描述分類為 Grade I、II、III 等級。
隨著「基因表達聚類」技術的進步，至少出現了 Luminal A、Luminal B、Her2-enriched、Basal-like 和 Normal-like 等五種不同的分子亞型（subtype）。更進一步的醫療生物檢測技術識別出十種不同的乳癌亞型，這意味著有可能因基因突變而發展出更龐大的、具有自我修復 DNA、自我更新（self-renewal）和分化（differentiation）能力的「乳癌幹細胞」。了解了這種有效維持乳癌細胞種群的「複雜」狀態，我們也就可以理解，治癒乳癌，不像有些標榜「擊退」、「奇蹟治癒」的文章那麼「單純」。
傳統與「精準」療法的挑戰
根據乳癌各種研究的進展，也相應針對乳癌各別發生的病理機轉，發展出從直接清除癌細胞的手術切除、及誘導癌細胞死亡的放療、化療和荷爾蒙療法等傳統療法，加上能顯著提升預後、存活率、改善生活品質的免疫治療、標靶療法等的治療策略。
然而，乳癌細胞透過體細胞突變（somatic mutations）、表觀遺傳變化（epigenetic changes）、乳癌幹細胞（cancer stem cells）、癌相關巨噬細胞（cancer-associated macrophages）之間的相互協同，交織出一個全面的作戰網——腫瘤微環境（tumor microenvironment）。
化療大多針對快速分裂的活躍癌細胞，但有些癌幹細胞便處於長期休眠、不分裂、化療殺不死的狀態，爭取更多時間進行 DNA 修復。而電療的高能量輻射，加上細胞本身累積的有毒代謝物，雖然足以有效殺死普通癌細胞，但休眠中的癌幹細胞新陳代謝慢，因此更能抵抗電療的攻擊，從而逃過一劫，並一再成功演化出對化療藥、荷爾蒙藥、標靶藥具抗藥性的乳癌細胞。
只要這些療法沒有能針對「乳癌幹細胞」有效清除前，乳癌癌友（隨著期數愈高，比例愈高）即便非常遵從醫囑地經過長期、整套各種「精準」療法後，卻仍有一定比例的乳癌復發、遠處擴散的個案發生，也就不是那麼「意料外」了！
從「雜草管理」看乳癌治療新思維
乳癌的各種手術、放、化療、荷爾蒙、標靶、免疫等「精準」療法的介入治療，從臺灣的流行病學調查可以看得出來，的確延長了乳癌病友將近六年的平均存活時間。這似乎與農業生產中，針對會影響收成的生物（雜草、微生物、昆蟲）的應對方式很類似。專門處理雜草的除草劑、專門處理微生物的殺菌劑、專門處理害蟲的殺蟲劑「精準」地使人類得到所需要的農作物，但這樣的「精準」卻是以《寂靜的春天》（Silent Spring）書中指出的「地球生態」作為交換。
可以耐受高鹽、高低溫、淹水、貧瘠等各種惡劣環境，種子產量又多的雜草，時至今日，卻仍然到處可見。如果地球是乳癌病友，雜草是乳癌普通癌細胞及乳癌幹細胞，終究，地球贏了嗎？而乳癌病友又要如何贏呢？
既然「想把田區雜草完全清除是不可能的，一來不合經濟效益，再者也會破壞農業生態平衡」，那麼又要持續有收成（乳癌病友要有生活品質的生活下去），『農業藥物毒物試驗所』的專家們是怎麼建議的呢？基本原理是，既然雜草不容易完全清除，那就將雜草對作物的危害控制在「臨界經濟損失」之下即可，與雜草共存又可以有一定比例的收成。這與國際主流「將癌（乳癌）治成一種慢性病」的目標趨勢一致（與癌幹細胞共存又可以過有一定生活品質的人生）。
農業專家們的**「雜草多元管理」**方案是針對作物生育期、雜草族群動態和相關環境變化，選用適當的技術。其中最廣泛的除草方式，如人力除草、剪草機（很像用手術切除）、水管理、火燒（很像放療）、以雜草抑制蓆敷蓋等，再者是大家耳熟能詳的除草化學藥劑。中興大學植病系榮譽特聘教授曾德賜建議，必須選擇性地精準少量施用除草劑，認為除草劑有的是葉子吸收、有的是根部吸收、有的是抑制種子發芽，要用什麼藥需視雜草草種而定，而且必須交替使用，才不容易產生抗藥性。這個建議恰如乳癌施用的「精準」化療、荷爾蒙、標靶等療法。農業專家們的做法意在雜草開花結籽前就除草，便可減少雜草種子大量落入土壤中的機會（因為一旦一株雜草成熟後可以產生數千顆、甚至數十萬顆種子，且可在土中存活很久）。腫瘤科醫師則是意在減少乳癌細胞大量向局部、遠側擴散的機會，只是不斷演化出對化療、標靶藥劑產生抗藥性的乳癌幹細胞，目前仍是將 III、IV 期乳癌治成慢性病一個亟待克服的挑戰！
「再生醫療」的希望
「雜草多元管理」方案還有運用「蔬菜先行育苗再移植、密植，使雜草難以生長」的介入方法，就是讓實驗室協助完成「作物本身要長得比雜草快」的栽培管理模式。這一類的方法，是輔助前述各種「精準」快速除草方式下，對於沒除盡的雜草採取「與雜草競爭」的管理模式。
而在「對於沒除盡的癌細胞」的治療模式上，是在實驗室培養大量具有殺死、抑制癌細胞的特殊外泌體（exosome）、幹細胞（stem cell）、免疫細胞等的製劑產品，於適當的時機（如化療後），在癌友免疫力不足的階段，將先行育好的殺手等免疫細胞移植回人體，持續鎖定清除殘餘的乳癌普通癌細胞、乳癌幹細胞，以達到治癌、抗癌「除惡務盡」效果的研究，近年來陸陸續續發表於國際科學期刊。
台灣渴望在『再生醫療推進法』通過後，應該可以運用這類的**細胞（cell therapy）及非細胞（cell-free therapy）**的輔助療法，嘉惠更多癌友，提升抗癌的存活機率、減少復發機率及更好的生活品質！